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飞行人员自发性气胸的航空医学鉴定

时间:2013-04-30 15:06:00 来源:城通传媒 作者:期刊天下网

  摘要 :目的 总结 1 例飞行员自发性气胸的诊治及鉴定过程,提出飞行人员自发性气胸的鉴定建议。方法 回顾我科收治的1 例自发性气胸飞行员的诊治、鉴定过程,并总结我院近 5 年体检发现的 5 例肺大疱飞行人员资料,提出自发性气胸飞行人员的航空医学鉴定建议。结果 男性飞行员,39 岁,因劳累后感右侧胸部隐痛入院。胸片示右侧液气胸,右肺压缩 70%。给予胸腔闭式引流、吸氧等治疗。6 个月后复查肺完全复张,肺功能恢复正常。医学鉴定结论为双座飞行合格。其他 5 例体检发现肺上有肺大疱的飞行人员均未发生气胸。结论 自发性气胸在飞行结论鉴定时应综合发作次数、肺大疱位置、飞行机种及飞行人员个人意愿等情况而定。

  关键词 :飞行人员 ;自发性气胸 ;航空医学鉴定

  病例资料

  1 例病例报告 战斗机飞行员,男性,34 岁,共飞行 1 950 小时。患者 2011 年 12 月初劳累后感右侧胸部隐痛,次日缓解。1 周后活动后感胸闷、气短。到当地医院查胸片示右侧液气胸 ( 右肺压缩70%),给予胸腔穿刺闭式引流治疗 4 天。复查胸部 CT 示右侧胸腔气体吸收,右侧少量胸腔积液,给予拔管出院。随后转入部队体系医院,查胸部CT 示未见明显气胸,胸腔积液消失。诊断右侧自发性气胸闭式引流术后,飞行暂不合格出院。2012年 4 月返体系医院复查,查胸部 CT 示右肺上叶胸膜下少许肺大疱,未治疗。2012 年 4 月 11 日转入我院,查肺 CT 示 :气胸已吸收消失,进一步行薄层CT示:两肺上叶尖后段多发肺大疱(右肺多发)。

  诊断为自发性气胸 ( 胸腔闭式引流术后 ),经院内讨论,给予飞行合格 ( 限双座 )。飞行 4 个月后返院复查,未见复发。患者出院至今参加飞行 50 余小时,无不适症状,现再次返院复查。复查肺功能正常,动脉血气正常。肺 CT 检查见两肺上叶尖后段多发肺大疱 ( 右肺多发 ),最大者位于右肺上叶尖段后壁胸膜下,大小约 0.6 cm×0.7 cm,边界清晰。经过全院讨论,最终仍给予双座飞行合格结论。

  2 本院飞行人员肺大疱情况统计 我院近 5 年体检发现 5 例肺大疱飞行人员,均男性,最多已随访 5 年,均未发生气胸,具体见表 1。

  讨 论

  飞行人员自发性气胸时有报道[1-4]。根据我科统计,气胸占住院飞行人员呼吸系统疾病谱的第 8位[5]。以男性、瘦长体形者更容易发生[6]。自发性气胸多为脏层胸膜表面的肺大疱破裂引起。但什么因素导致该例患者肺大疱仍不十分明确。唯一的线索是该患者有多年的吸烟史。但亦无法排除系脏层胸膜先天发育异常导致。为预防气胸复发,常需要手术方法消除肺大疱。而近年新出现的胸腔镜下肺大疱结扎或切除术,效果良好,手术创伤小[7-8],更适合飞行人员气胸的治疗,为手术后继续飞行创造了可能。

  气胸引起的剧烈胸痛和呼吸困难可能引起飞行人员空中失能,严重威胁飞行安全。未经过处理的气胸在高空低气压环境中由于气体膨胀,造成纵隔移位,可引起严重的呼吸困难,失能的风险更高。战斗机飞行员在加压呼吸时由于支气管、肺泡及肺大疱内压力骤升,可使原已存在薄弱环节的脏层胸膜破裂,促进气胸复发。在加速度作用下,膈肌下降,肺受牵拉可出现变形,脏层胸膜变薄,原有肺大疱或其他薄弱环节更容易破裂。

  座舱迅速减压时,肺大疱内气体迅速膨胀,破裂风险明显增加。由次可见,飞行环境下,尤其是战斗机飞行环境下,气胸复发风险大大增加。美军调查了 112 名曾出现过气胸的飞行员,37% 的人认为如果气胸发生在飞行中可能会失能,17% 的人气胸发生于执行任务中,11% 发生于飞行中,6% 发生于低压舱中,除 1 人外都发生于迅速减压时[9]。

  气胸复发是航空医学鉴定中面临的最主要的问题。有研究表明,气胸复发的风险随着发作次数的增加而增加。首次自发性气胸后,第 2 次气胸发生率约 20%~50% ;出现两次气胸后,第 3 次气胸发生率 62% ;3 次气胸后,第 4 次气胸发生率83%。首次气胸后 1 年内复发的风险较高,时间越长复发风险越低。

  《中国人民解放军空军飞行人员体格检查标准》(96 版 )[10]规定 :自发性气胸临床治愈后,肺膨胀良好,肺功能正常,经 3 个月的地面观察无复发,个别评定。《飞行人员疾病诊疗规范》规定[11]:反复发作气胸的飞行人员,以及飞行学员有气胸史者,不合格 ;仅发作 1 次自发性气胸,已完全康复且肺得到完全扩张,肺功能试验正常,未发现潜在的易使疾病复发的病理学基础,地面观察 3个月无复发,个别评定 ;做了胸膜部分切除术或胸膜固定术的飞行人员,个别评定。在具体工作中如何“个别评定”是临床航空医学工作者面临的挑战。美国《临床航空医学》一书认为 [9],只有满足下列条件才可能给予特许合格 :气胸仅发作 1 次,已完全康复且肺得到完全扩张,肺功能试验正常,未发现潜在的易使疾病复发的病理学基础,离上次发作已经 1 年。

  “美国空军特许指南”中规定[12]:1) 自发性气胸史或肺小疱 / 肺大疱招飞不合格。2) 现役飞行人员单次发生的自发性气胸,如果后前位吸气相和呼气相 X 光片或薄层 CT 扫描显示肺完全复张、未发现可能引起复发的病理学基础,不需要申请特许直接合格。3) 第 2 次气胸后,如果 CT 发现残留的肺小疱 / 肺大疱,只有在进行了彻底的手术预防复发后才考虑给予特许。4) 化学固定术治疗后不考虑特许。

  综合国内外有关气胸的文献资料,我们针对军事飞行人员自发性气胸提出如下医学鉴定建议:单次自发性气胸治疗后肺膨胀良好、肺功能正常,经 3 个月的地面观察无复发,无需要手术处理的肺大疱,或肺大疱手术后已 3 个月,多座机飞行人员飞行合格 ;单座机飞行员,肺薄层 CT 未发现脏层胸膜表面附近的肺大疱或肺大疱全部经过手术处理后已 3 个月可提出特许飞行申请,飞行员单位同意可飞行合格。两次自发性气胸飞行人员,单座机飞行员不合格 ;多座机飞行人员治疗后肺膨胀良好、肺功能正常、经 6 个月的地面观察无复发,飞行合格。3 次及以上自发性气胸飞行人员所有机种、职务均不合格。无气胸史,仅在 CT 检查中发现肺大疱,不需要手术治疗,低压舱检查未诱发出气胸,各机种、职务均飞行合格。

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